本人(或本公司)_____________于__________年_________月__________日至__________年__________月__________日期间向_____人(__________公司)购买________________，所涉总货款为_____________元，已支付__________元，还欠__________元，本人承诺于__________年__________月__________日前还清货款，特立此据，以资证明。
欠款人：_________________
__________年__________月__________日